Как лечить эпилепсию

Как лечить эпилепсиюЭффективность медикаментозной терапии эпилепсии определяется не просто фактом подтверждения диагноза эпилепсии, но и определением конкретной формы заболевания – является ли оно проявлением наследственной или приобретенной патологии, являются ли приступы генерализованными или фокальными. Большинство доступных сегодня противоэпилептических препаратов не имеют универсального эффекта, результат зависит от подбора препарата, наиболее эффективного при данном виде приступов. Следует учитывать, что у пациента могут наблюдаться не один, а несколько видов приступов.

Учитываются факторы, которые провоцируют приступы (алкоголь, недосыпание, и др.). Эффективность лечения возрастает, если параллельно медикаментозной терапии ограничить воздействие возможных провоцирующих факторов. Ранее традиционно необходимо было наличие как минимум 2-х неспровоцированных приступов, чтобы начать лечения. Сейчас считается, что лечение можно инициировать и после первого приступа, если дополнительные данные (неврологический статус, ЭЭГ, МРТ) указывают на высокую вероятность возникновения второго приступа.

Выбор противоэпилептического препарата зависит не только от формы заболевания и типа приступов, учитываются возраст пациента, пол (репродуктивный возраст у женщин), сопутствующие заболевания, время возникновения приступов, имеющиеся медицинские противопоказания к тому или иному препарату, возможные побочные действия, лекарственные взаимодействия.

Хорошей практикой считается упор на монотерапию – врач стремится достичь эффекта на одном препарате, поскольку политерапия (комбинация разных препаратов) увеличивает риск побочных действий. Для контроля побочных действий увеличение дозировки происходит постепенно, обычно на протяжении 2-4 недель, зависит от конкретного препарата. В случае, если первый препарат оказывает недостаточно эффективным, принимается решение о постепенной замене его на другой препарат, эффективный для данного вида приступов. Если монотерапия вторым препаратом также неэффективна, пробуют комбинацию двух препаратов (дуотерапия). С учетом довольно большого выбора АЭП, назначение более двух противоэпилептических препаратов считается целесообразным в очень небольшом числе случаев.

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, или возникновении побочных действий, часто используется определение уровня препарата в крови (фармакомониторинг) с последующей корректировкой дозировки. Необходимо строго следить за предписанным интервалом приема препарата.

Целью лекарственной терапии является полное прекращение (полный контроль) приступов при отсутствии неприемлемых побочных эффектов. Для этого обычно используют следующее правило: отсутствие приступов на протяжении периода, превышающего в 3 раза средний межприступный интервал до начала терапии, но не менее года. Даже при достижении полного прекращения приступов, необходимо продолжить противоэпилептическую терапию на протяжении длительного времени (обычно не менее 3-5 лет). Срок, на протяжении которого необходимо продолжать прием препаратов, зависит от формы эпилепсии у пациента, оценки вероятности возобновления приступов, решение принимается индивидуально, в каждом отдельном случае.

К сожалению, примерно в 30 процентов случаев медикаментозная терапия оказывается недостаточно эффективной. Тогда эпилепсия считается фармакорезистентной (рефрактерной) и следует рассмотреть возможность других, немедикаментозных методов лечения, в частности, хирургического лечения.

Как лечить эпилепсиюЭпилепсия – хроническое неврологическое заболевание, которое характеризуется повторяющимися, возникающими внезапно, эпилептическими приступами. В зависимости от формы эпилепсии, приступы проявляются в виде двигательных, чувствительных, вегетативных, психических нарушений. Приступы могут сопровождаться нарушением сознания различной степени. Некоторые формы эпилепсии проявляются только или преимущественно нарушениями сознания – абсансами, с минимальными двигательными симптомами. Наиболее драматический характер носят генерализованные тонико-клонические приступы – утрата сознания, затем общее тоническое напряжение тела, с последующими ритмичными разгибательными движениями конечностей (клониями).

Выделяют генерализованные и фокальные (парциальные) приступы. При генерализованных приступах эпилептическая активность возникает практически одновременно в обоих полушариях головного мозга. При фокальных имеется один (иногда несколько) очаг – так называемая эпилептогенная зона. При определенных условиях активность не ограничивается ею, а распространяется на близлежащие отделы головного мозга, вызывая характерную симптоматику приступа. В некоторых случаях при фокальной эпилепсии возможно развитие вторично-генерализованных приступов.

Длительность приступа не превышает обычно 2-3 минут, бывают приступы очень короткие – всего несколько секунд. Если приступы следуют друг за другом, это следует расценивать как грозное осложнение течения заболевания – эпилептический статус. Эпилептический статус может быть также бессудорожным – когда вызванное непрерывной эпилептической активностью нарушения сознания не сопровождаются двигательными проявлениями. В такой ситуации установить точный диагноз возможно только при помощи ЭЭГ.

Эпилепсия может носить наследственный характер, или быть приобретенной. Наиболее часто причиной приобретенной эпилепсии является поражение мозга, например черепно-мозговая травма, или повреждение головного мозга при осложненных родах. Наследственные эпилепсии чаще сопровождаются генерализованными приступами, имеют характерный возраст дебюта, при некоторых из них по достижении определенного возраста приступы прекращаются. В таких случаях прием противоэпилептических препаратов прекращается. С другой стороны, есть формы эпилепсии, при которых прием противоэпилептических препаратов практически пожизненный.

Залогом правильного диагноза является тщательно собранный анамнез, обязательное проведение ЭЭГ и МРТ. По назначению врача может проводиться рутинная ЭЭГ, ЭЭГ с депривацией сна, видео-ЭЭГ мониторинг. В настоящее время в обследовании пациентов с подозрением на эпилепсию рутинной ЭЭГ обычно недостаточно, необходима длительная запись, с обязательной регистрацией ЭЭГ во сне. После постановки диагноза, исключения неэпилептической природы приступов, врач назначает лечение противоэпилептическими препаратами. Выбор препаратов зависит от формы (синдрома) эпилепсии, типа приступов. При неверно поставленном диагнозе препараты не только не помогают, но могут и ухудшить течение приступов. Следует отметить, что помимо диагноза и лекарств важное значение имеет соблюдение пациентом медикаментозного и иного режима, прописанного врачом (так называемая комплаентность). Установлено, что нередко причиной «неэффективности» является несоблюдение прописанного режима, самостоятельная замена препарата, изменение дозировки.

Эпилептологический центр НЦН – команда специалистов разного профиля – эпилептологов, нейрофизиологов, радиологов, нейропсихологов, нейрохирургов. Мы принимаем как пациентов с впервые возникшим приступом утраты сознания или судорог для постановки диагноза (подтверждение или исключение эпилептической природы приступа), так и пациентов с уже установленным диагнозом эпилепсии для коррекции терапии.

В отделении нейрохирургии Госпиталя Сант Жоан де Деу впервые была проведена нейрохирургическая операция пациентке во время бодрствования. В результате у пациентки прекратились приступы подростковой рефрактерной эпилепсии.

Как лечить эпилепсию

Приятно видеть, как улыбается Гара: хорошее настроение характеризует эту девушку-подростка, пациентку Отделения рефрактерной эпилепсии Госпиталя Сант Жоан де Деу в Барселоне. Ей 16 лет, она любит музыку и увлекается ритмической гимнастикой. Когда ей было всего три года, ей поставили диагноз эпилепсия, и, по мере взросления Гары, патология стала устойчивой к лекарственной терапии. Лурдес, мама девочки, коротко рассказывает о том, как прогрессировала болезнь:

Гара стала принимать более 40 различных лекарств. Ни одно из них не оказалось эффективным в долгосрочной перспективе.

Лекарства для лечения эпилепсии, которые принимала Гара, с течением времени перестали действовать, а также, ситуация усугублялась тем, что девушка уже привыкла к эпилептическим припадкам, которые сопровождались судорогами. Девушка рассказывает, что она научилась распозновать, когда именно у нее начнется припадок. Это долгое ее сожительство с болезнью привело к тому, по словам Лурдес, что семья поздно поняла, что ситуация очень быстро ухудшается.

«Нам предложили хирургическое лечение эпилепсии после того, как Гара перенесла более 60 припадков за день», — говорит мама девочки. «Мы настолько привыкли к частым припадкам, что до того дня, когда нам должны были сделать мониторинг, мы не осознавали реальную ситуацию». Когда специалист из больницы Лас Пальмас де Гран Канария посетила мою дочь, она сказала нам, что мы должны искать решение и немедленно дала ей направление в больницу Сант Жоан де Деу в Барселоне». В то время у девушки уже очень часто случались приступы, почти ежедневно, что проявлялось, главным образом, в виде судорог и потери сознания.

Нейрохирургия — это оптимальный вариант для пациентов с лекарственно устойчивой эпилепсией, таких как Гара

Эпилептолог Виктория Сан Антонио — специалист, отвечающий за изучение случая Гары. Сначала была проведена первая операция для имплантации внутричерепных электродов, через которые контролировалась деятельность мозга, и была определена область, в которой происходили припадки, чтобы определить, можно ли ее удалить. После первой операции, многочисленных тестов и изучения случая разными специалистами, врачи пришли к заключению, что Гара — подходящий кандидат для продведения нейрохирургической операции в Госпитале Сант Жоан де Деу.

Хирургическая операция заключается в устранении очага эпилепсии, который в этом случае был расположен в области, которая регулирует речь. Чтобы убедиться, что когнитивная активность не была затронута, необходимо было проводить операцию во время бодрствования пациентки и контролировать ее мозговую активность во время нейростимуляции, — это комплексное решение, которое потребовало от Гары быть в сознании и сотрудничать во время проведения хирургического вмешательства. В этом случае, в силу своего возраста (ей было 15 лет, когда она перенесла операцию), девушка могла сотрудничать в решающие моменты операции (говорить и читать). Это первый случай, когда в больнице Сант Жоан де Деу была прооперирована пациентка детского возраста, которая бодрствовала во время нейрохирургии, чтобы проверить в реальном времени, что мозговая активность не нарушена во время удаления пораженных участков.

Координация действий команды в операционной — необходимое условие для проведения нейростимуляции

Нейрохирургическая операция была проведена в октябре 2017 года. Нейрохирурги Jordi Rumià и Santiago Candela провели операцию, в которой одновременно участвовали 15 человек. Череп Гары был подготовлен к вмешательству, и, когда нейрохирурги нашли подходящий момент, они попросили группу анестезиологов разбудить девушку. Одной из основных проблем для команды анестезиологов, возглавляемой Сильвией Серрано и Каролиной Форреро, было то, чтобы после первой части операции (под общим наркозом) пациент проснулся и мог сотрудничать с командой, уже находясь под местной анестезией, чтобы не чувствовать никакой боли.

Самым главным было добиться, чтобы Гара сохраняла спокойствие при пробуждении и во время операции, поэтому Ана-Лопес, нейропсихолог, подготовила ее перед процедурой и присутствовала в операционной, помогая ей успокоиться и выполнить действия, которые просили доктора: читать или говорить с определенной скоростью. Во время выполнения этих действий, нейрофизиолог Яна Климент определяла момент и интенсивность нейростимуляции и контролировала деятельность мозга.

Использование электродов в операционной позволяет идентифицировать первичный очаг эпилепсии, но, чтобы убедиться, что сложная и ассоциативная деятельность мозга не была повреждена, Гаре было необходимо читать или говорить с врачами в момент проведения операции.

В то время, как пациентка выполняла указанную деятельность, нейрофизиолог проводила стимуляцию области вмешательства с помощью электродной указки, нейропсихолог тестировал пациентку, чтобы определить наличие или отсутствие нарушений функций речи и/или чтения. Если наблюдалось нарушение, нейрохирурги исключали данный участок и искали другой путь для вмешательства.

Операция прошла успешно, и Гара проснулась без ущерба для когнитивной активности. Фактически, она даже не страдала от амнезии, которая распространена у такого типа пациентов. Гара помнит всю нейрохирургическую операцию и процесс, и, что самое главное, это то, что у нее больше не появляются эпилептические припадки с того дня, как была проведена операция.

Ссылка на основную публикацию